Name 名前 *必須項目
    Age 年齢
    Sex 性別
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    Weight 体重 kg
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    Do you have any health insurance?

    Emergency contact details 緊急時の連絡先
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    Phone number 電話番号

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    Do you have any allergies to food, medicine, etc?

    Do you have any underlying disease?

    Are you currently taking medication?

    What illness have you had in the past?

    Have you ever had any operations?

    Have your parents, brothers/sisters and grandparents had any illnesses?

    Do you somoke? たばこを吸いますか?:

    How many cigarettes a day do you smoke? 1日の喫煙本数:
    cigarettes 本
    How many years have you smoked? 喫煙歴: years / 年間
    Do you drink any alcohol? お酒を飲みますか?:

    What type of Alcohol do you drink? アルコール類の種類を記入してください:
    How many days a week do you drink? お酒を飲む頻度(1週間当たり):
    days a week / 日
    *For women only 女性にお尋ねします

    Are you pregnant or is there a possibility of pregnancy? 妊娠していますか、またはその可能性がありますか?:

    months / か月
    Are you breastfeeding? 授乳中ですか?