コロナ回復証明の発行

1. お名前（パスポートと同じ表記） *必須項目
Full Name (Names must be spelled as shown on your passport.) *Required

2. パスポート番号 *必須項目
Passport Number *Required

3. 次のような症状は、ありましたか？ *必須項目
Please provide us with the history of the following symptoms. *Required
1) 熱 fever なし neverあった used to be継続中 ongoing

2) 咳 cough なし neverあった used to be継続中 ongoing

3) 鼻水 runny nose なし neverあった used to be継続中 ongoing

4) 喉の痛み sore throat なし neverあった used to be継続中 ongoing

5) 嗅覚の喪失 a loss of smell なし neverあった used to be継続中 ongoing

6) 味覚の喪失 a loss of taste なし neverあった used to be継続中 ongoing

7) 動悸 heart beating abnormally なし neverあった used to be継続中 ongoing

8) 息切れ shortness of breath なし neverあった used to be継続中 ongoing

9) 呼吸困難 difficulty on breathing なし neverあった used to be継続中 ongoing

4. ATK、またはPCR検査によるコロナ陽性確定日 *必須項目
The date confirmed Covid-19 Positive result by ATK or PCR *Required

5. 陽性の検査結果
Please attach the positive result.

6. 診断書受取希望日 *必須項目
The date you prefer to receive the certificate *Required

*コロナ回復証明は、陽性結果、または症状が出た日を0日目とし、
5日間隔離の後に、診断書が発行可能となります。

7. 本日のATK検査結果を、写真例の様に１枚の写真に収めて、添付。*必須項目
Take a photo of the ATK result today with the following items in one picture, then attached the file. *Required
・検査表示が出た検査キット（陰性表示のもの）/ an antigen test kit with a negative result
・検査キットの箱にある製造(ロット)番号の部分 / a test kit package with showing Lot number
・パスポートの顔写真ページ / a copy of your passport photo page

写真例 / Example:

8. Email *必須項目 *Required

9. 電話番号 / Phone number

10. 診断書の原本は、必要ですか。 *必須項目
Do you need original documents? *Required
不要 not necessary必要 necessary
※クリニックでのお受け取りをご希望の場合、
平日10:00～20:00、土日9:00～18:00（昼休憩14:00～15:00）の営業時間内にお立ち寄りください。
※原本配達をご希望の場合、お手数をお掛けいたしますが、
お届け先にお間違いのない様、ご自身でグラブなどのメッセンジャーをお手配ください。

11. 備考欄 / Remark

※送信ボタンを一度クリックしてください。

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